Ethique et humanitaire

Peut-il exister une médecine qui ne soit pas humanitaire ?
L’évidence de la réponse oblige à donner une définition restrictive de l’adjectif « humanitaire » : il désigne quand il est accolé au mot médecine, celle qui s’adresse aux patients partiellement ou totalement exclus des soins dispensés par les organismes officiellement habilités à les distribuer. Même si cette discipline jouit depuis une trentaine d’années d’une renommée exceptionnelle, l’acte élémentaire poussant celui qui va vers son prochain démuni, que ce soit en termes de santé, de ressources, de sécurité ou de dignité, est vieux comme le monde.
L’histoire nous permet d’aborder différentes approches éthiques de la médecine humanitaire, même si ce découpage est arbitraire, il permet cependant une esquisse.
Les premiers âges de la médecine humanitaire
L’humanitaire religieux : la médecine qu’il propose s’exerce au bénéfice d’un individu ; sa justification principale est d’aider à sauver l’âme du bienfaiteur dont la commisération est dirigée vers la représentation symbolique de Dieu sur terre. D’autre part le caractère encore très balbutiant de cette assistance implique l’absence de toute illusion : à la volonté de Dieu, le geste humanitaire ne peut prétendre s’opposer.
L’humanitaire philanthropique : celui qui va naître au siècle des lumières, est point par point le contre-pied du précédent engagement : ici le bénéficiaire n’est plus l’individu mais la société, à travers ses catégories défavorisées, de façon permanente ou occasionnelle. Cet acte médical, dans son illusion du moins, est délibérément altruiste et son auteur n’en attend aucun bénéfice direct. Enfin il est résolument optimiste et, adossé à la toute puissance de la raison et du progrès scientifique, il implique une possibilité de guérison.
L’humanitaire d’Etat : C’est à l’humanitaire américain qu’il appartint, au XIX°siècle, d’avoir ouvert la voie dans ce domaine. Celui-ci, né dans ce pays jeune et profondément religieux, participe essentiellement à l’idéal philanthropique du siècle des lumières. Cette aide qui mobilise l’ensemble de la nation, mais dont l’Etat est pour la première fois le vecteur, est délivrée au coup parcoup selon les circonstances, sans préméditation, sans cohérence, sans continuité. Il appartiendra à la période qui va suivre de lui donner les attributs nouveaux qui allaient fonder l’humanitaire d’aujourd’hui.
La médecine humanitaire moderne
La Croix Rouge : Un homme, à lui tout seul, allait incarner cette modernité de la médecine humanitaire. Cet homme, Henri Dunant, confronté un peu par hasard à l’horreur d’un champ de bataille, celui de Solférino, en juin 1859, allait imaginer un certain nombre de principes dont allait découler l’ensemble de l’action humanitaire moderne, non seulement celle exercée par la Croix Rouge qu’il allait fonder peu après, mais celle qu’allaient dispenser bien plus tard les organisations non gouvernementales, les Etats, aussi bien que les instances internationales. Les principes de cette action peuvent être ainsi schématisés :
  • Les victimes aussi bien que ceux qui se portent à leur secours doivent accéder à une sorte d’exterritorialité faisant fi de toutes les distinctions : c’était le début du  » sans frontièrisme « …
  • Les champs de bataille, plus tard d’autres foyers de catastrophes, requièrent des soins spécialisés et une logistique adaptée, tels que les interventions jusqu’ici improvisées ne pouvaient les assurer.
  • Mais une telle adaptation ne peut s’accommoder du caractère sporadique des interventions menées jusqu’ici : une telle spécialisation implique une obligatoire permanence de la structure et de l’effort.
  • A un enjeu universel ne peut répondre qu’une organisation mondiale et internationale. De cette notion allait naître le Comité International de la Croix Rouge (CICR) puis, dans chacun des pays concernés, les Comités Nationaux, en même temps que s’écrivaient les premiers articles d’une juridiction humanitaire à vocation universelle.
  • Le principe de neutralité découlait logiquement, du moins en apparence, de tout ce qui précède. En fait ce cinquième principe était celui qui allait le plus mal résister à l’épreuve de la réalité, au point d’aboutir à la triste mais réaliste constatation : en matière d’engagement humanitaire, la neutralité n’existe pas ! L’histoire à venir allait en donner de nombreuses preuves. Ainsi au Biafra où l’impossibilité ressentie par certains (dont B.KOUCHNER) de rester neutres et silencieux face à ce nouveau génocide allait être à l’origine de l’irruption théâtrale des « French doctors » et des multiples organisations non gouvernementales (ONG) en résultant.
Les Organisations Non Gouvernementales : Le Biafra, en 1968 devenait ainsi, au regard de l’histoire, le Solferino des French doctors. C’est ainsi que, quelques mois plus tard, en 1971, naquit Médecins sans Frontières puis, neuf ans après, Médecins du Monde, l’Aide Médicale Internationale et une efflorescence d’autres organisations françaises participant toutes de près ou de loin à ce que l’on allait désigner sous le vocable de « sans frontièrisme ».
L’action humanitaire devait s’enrichir d’un certain nombre de concepts
  • Celui du « devoir d’ingérence », un principe essentiellement moral, véritable résurgence du mythe d’Antigone, qui place les lois de la morale au dessus de celles des hommes. Il convient ainsi de ne pas le confondre avec le « droit d’ingérence » qui allait apparaître bien après, pour se diluer presque aussitôt dans une myriade d’incohérences et être remplacé par le seul droit qui compte en la matière, le droit international, tel que le Tribunal Pénal International en constitue l’une des plus prometteuses applications.
  • La « loi du tapage » selon laquelle rien n’existe sans le relais d’un micro et d’une caméra. De ce battage médiatique allait découler la révélation de nombre de drames humanitaires, en même temps que la promotion de ses oracles et … l’afflux des dons.
Sur ces différents champs d’action, les organisations non gouvernementales ont fait preuve de deux de leurs principales caractéristiques :
  • Tout d’abord leur indépendance de pensée, d’action, d’expression, développée en tous lieux, que ce soit par rapport aux Etats, aux systèmes politiques, aux idéologies ou aux intérêts financiers.
  • Ensuite leur adaptabilité, par leur rapidité à réagir à l’irruption d’une situation nouvelle et inattendue, puis à modifier leur attitude en fonction de la mouvance des données.
La médecine humanitaire d’Etat :
  • Mentionnons car il serait injuste de l’oublier, la médecine militaire qui, dans nos anciennes colonies, fut à l’origine des programmes élargis de vaccination et de l’organisation sanitaire qui prévaut encore dans les pays qui ont su la conserver.
  • Les Secrétariats d’Etat successivement aux Droits de l’Homme, à l’Intégration Sociale et à l’Action Humanitaire, mis en place par un gouvernement de droite, perpétués par un gouvernement socialiste puis à nouveau de droite, ont été supprimés par un gouvernement de gauche, au profit d’un grand ministère de la solidarité sociale. Nous ne sommes pas de ceux qui regrettent cette disparition : certes, l’Etat a le droit et le devoir d’être humain ; certes les moyens matériels dont il dispose sont sans commune mesure avec ceux des ONG. Mais quels que soient les mérites de l’humanitaire d’Etat il convient de ne jamais oublier que lorsque l’humanitaire et l’Etat se trouvent en contradiction, c’est toujours la raison d’Etat qui l’emporte ! Et pour nous autres, médecins et infirmières d’ONG, il importe de bien marquer nos différences si nous voulons préserver notre indépendance et éviter de tomber dans ce qu’on a pu appeler « le piège humanitaire ».
La médecine humanitaire des instances internationales : Les instances internationales jouent un grand rôle dans la distribution de l’aide humanitaire en général et de la médecine en particulier. Elles le font soit de façon directe (Organisation Mondiale de la Santé, Haut Commissariat des Nations Unies aux Réfugiés …), d’autres (la Communauté Economique Européenne) de façon indirecte, en finançant des programmes établis par les organisations non gouvernementales.
Quels seront les problèmes éthiques de la médecine humanitaire de demain ?
Les problèmes liés à un monde qui a changé
Les conflits armés aujourd’hui : Les conflits armés qui ont remplacé les guerres d’antan, dont les victimes les plus nombreuses se comptent maintenant et chaque jour davantage dans les populations civiles, échappent aujourd’hui à toute systématisation, tout particulièrement depuis que la chute du mur de Berlin a sonné la fin de la guerre froide. Pour les organisations humanitaires, il est de plus en plus difficile de se repérer et d’agir dans des conflits dont on ne peut plus savoir quand ils commencent et surtout quand ils finissent, qui laissent derrière eux les séquelles irréparables de plus de 27 millions de réfugiés et de personnes déplacés, éparpillés dans le monde (leur nombre a doublé de 1990 à 1995 !) et auxquels tout espoir de retour dans leur contrée d’origine est bien souvent interdit, ne serait-ce qu’en raison des centaines de milliers de mines rendant leur terre mutilante, inexploitable, impraticable et ceci pour des décennies.
L’accès aux victimes :De plus en plus, l’accès aux victimes devient notre principale préoccupation et la cause de nombre de nos absences forcées sur les terrains de la misère : les temps ne sont plus où nous parvenions, sans trop de peine, à tirer partie de l’opposition des deux blocs engagés dans la guerre froide. Aujourd’hui que le paysage politique devient de plus en plus nébuleux et indéchiffrable, qu’un brouillard d’idéologies et d’intérêts vient obscurcir plus que jamais toutes les catastrophes mondiales, nous nous heurtons souvent à des impasses. Ainsi de la nouvelle République Démocratique du Congo, de la Tchéchénie ou de l’Afghanistan… La sécurité des équipes : corollaire logique de ce qui précède, la sécurité des équipes n’a jamais été autant menacée. A cet état de fait d’autres facteurs viennent s’ajouter ; en effet les importants moyens que nous devons aux instances internationales nous font perdre l’image d’indépendance qui était la nôtre en même temps qu’elles constituent une tentation permanente d’extorsions diverses quand il ne s’agit pas de pillages ou d’agressions. N’oublions pas que depuis la fin de la guerre froide, les multiples conflits ne sont plus financés comme autrefois par l’un des deux Grands. Ils doivent trouver d’autres sources d’approvisionnement ! L’indépendance des ONG : préserver notre indépendance devient un enjeu de plus en plus difficile à satisfaire et ceci à tous niveaux : indépendance vis-à-vis des financeurs en multipliant leur nombre, des Etats, des armées, des partis, des confessions grâce à un effort de tous les instants et le développement d’un réseau associatif international.
Problèmes intra-associatifs
La qualité professionnelle : l’expérience, la concurrence souvent saine établie entre les innombrables organisations humanitaires, la pression des bailleurs et des donateurs qui exigent de plus en plus de transparence et de plus en plus d’efficacité, ont élevé le niveau de nos prestations professionnelles, reléguant au musée des souvenirs nos expéditions passées où prévalaient sur toute autre considération, la spontanéité, la générosité et l’idéalisme. Nous avons appris à planifier, à évaluer, comme nous le faisons dans notre pratique de ville.
Bénévolat et professionnalisation
Dès lors, on en arrive à gérer la quadrature du cercle : comment parvenir à ce haut degré d’exigence tout en maintenant le principe du bénévolat qui anime une organisation comme Médecins du Monde ? Certes il y a longtemps que nous nous sommes dotés de secrétaires, standardistes, comptables , logisticiens et même parfois médecins salariés. Mais le bénévolat des membres du Conseil d’Administration est-il compatible avec une association qui gère un budget annuel de trois cent millions de francs (45 800 000) ? Et pourtant nous tenons à maintenir le principe de ce bénévolat, pour des raisons économiques (1 500 intervenants bénévoles dans notre Mission France !) que parce qu’il constitue une incomparable interface entre la société civile et l’Association. Nous avons confusément la certitude que, privée de celui-ci, notre organisation risquerait de s’institutionnaliser et de perdre ce pouvoir d’imagination, de création, de provocation qu’il nous arrive de nous attribuer… Aussi nous efforçons-nous de le maintenir en nous appuyant sur une structure salariée. La concentration : dès lors il est difficile d’échapper à une logique d’entreprise, de se soustraire à la tyrannie des coûts de production et de garder, comme nous souhaiterions pouvoir le faire, la pratique artisanale qui était jusqu’ici la nôtre. D’ailleurs les grands bailleurs internationaux ne s’y trompent pas qui réservent leurs subsides aux vastes perspectives, dont la gestion leur est à la fois plus facile et moins dispendieuse.
L’argent
De nombreux problèmes éthiques sont attachés, comme on peut s’en douter, à ce nerf de la guerre, indispensable certes, mais incitation permanente à toutes les perversions, surtout quand les budgets deviennent ceux d’une entreprise commerciale.
  • Sa provenance : il convient, nous l’avons dit, de veiller à la multiplicité des sources budgétaires, condition indispensable pour mériter le nom d’organisme non gouvernemental. A Médecins du Monde nous avons décidé de maintenir à 60 % le taux de la collecte privée qui constitue notre espace de liberté.
  • Son usage doit faire l’objet de toutes les attentions tant il est vrai que plus une structure est grande et plus elle tend à s’auto-satisfaire et à oublier la raison pour laquelle elle a été crée. La proportion d’argent qui va au terrain doit être une préoccupation de tous les instants.
  • La transparence des budgets et leur contrôle par des instances indépendantes est une obligation qui nous est faite : n’oublions jamais que nous ne sommes que les modestes vecteurs d’une aide qui ne nous est pas destinée et dont nous devons rendre compte !
En conclusion
Que dire pour conclure ? Que « l’humanité est une lourde charge pour l’homme » (Hannah Arendt) et que nous ne sommes pas trop nombreux pour la porter. Car, à aucun moment sans doute l’action humanitaire ne s’est révélée aussi indispensable, que ce soit dans sa réalité matérielle que dans l’idéal qu’elle incarne ; mais dans le même temps, cet engagement n’est jamais apparu aussi ambigu dans sa conception et menacé dans son accomplissement.  » Le XXI ème siècle sera religieux ou ne sera pas  » ; en attendant qu’il puisse à nouveau accéder sinon à la transcendance, du moins à une certaine forme de spiritualité, l’action humanitaire et la fraternité qu’elle consent, constitueront peut-être une solution de remplacement, plus précieuse encore d’être devenue plus rare, l’une des seules nourritures spirituelles que nous aura préservé ce  » siècle des machines « . Toute aventure commence par une illusion, s’exprime par un bluff et ne devient épopée que si la réalité parvient à prolonger le rêve. Pour parvenir à résister à la dissolution des valeurs environnantes, il conviendra que l’action humanitaire puisse opposer des concepts forts, qu’elle quitte définitivement le domaine de l’improvisation généreuse qui l’a vu naître, pour accéder à une certaine rigueur matérielle et intellectuelle, c’est à dire qu’elle sache s’élever à ces hauteurs où nos philosophes autrefois pouvaient hisser la morale…
par Bernard GRANJON, Président d’Honneur de Médecins du Monde

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