Evolution éthique du service de santé des armées face aux problèmes posés par les nouvelles formes de guerre

« Une pratique médicale qui ne s’interroge pas sur elle-même est vouée au pire des châtiments, c’est-à-dire l’arrogance et l’insolence conduisant à la méfiance voire au rejet (Didier SICARD) »
Ces dernières années ont été caractérisées par une activité opérationnelle soutenue. Cet investissement de la France au service de la stabilité internationale revêt des aspects dissemblables tant les missions confiées aux armées ont changé de nature. Les opérations militaires actuelles frappent en effet par leur caractère novateur : « il ne s’agit pas tant d’éliminer un adversaire, de le détruire, que de neutraliser la violence, d’appliquer un accord de paix, de dissuader une reprise des combats, d’assurer la sécurité des populations avant le déploiement d’une action humanitaire[1] ».
Dans cette grande variabilité conflictuelle, une certaine évolution semble se dessiner, marquée par les combats en zone urbaine, la menace terroriste, l’imbrication de combattants et de civils ainsi que des changements comportementaux nous rappelant parfois l’opposition du bellum hostile caractérisé par la retenue et du bellum romanum où tous les coups sont permis.
Pour faire face à ces évolutions conflictuelles, le service de santé des armées, véritable force au service des hommes, met en œuvre un éventail adapté de moyens performants afin d’assurer un soutien sanitaire de qualité. Cette force permet ainsi à la France de rester aujourd’hui l’une des seules nations européennes en mesure de constituer l’ossature complète d’une chaîne de soutien sanitaire pour tout type de théâtre.
Mais il faut être conscient que, malgré cette adaptation technique aux engagements, le questionnement éthique du personnel sanitaire demeure. Plus que jamais, il se trouve confronté à deux types de contraintes : celles résultant des impératifs militaires et celles relevant des exigences humanitaires. Dans ces situations complexes, l’utilisation rationnelle de toutes les règles censées s’appliquer peut aboutir à des impossibilités d’agir ou de décider et un conflit de devoirs va survenir à chaque fois que ces deux principes intangibles vont se trouver en opposition[2].
UN NOUVEAU PAYSAGE CONFLICTUEL…
Des engagements souvent prolongés mais de moindre intensité, où l’aspect conventionnel laisse place à une guérilla sournoise, souvent urbaine, où les batailles prennent souvent des noms de villes. Des zones de combat caractérisées par la présence de non-combattants, d’acteurs de violence non étatiques ou de combattants d’identification délicate, respectant de moins en moins le droit international, où le personnel médical n’est plus protégé[3], pas plus que les humanitaires et où les victimes civiles sont nombreuses. Des espaces cloisonnés ou fragmentés, redoutables égalisateurs de puissance, où il faut prendre en compte des acteurs multiples et dissemblables dans une totale asymétrie technique, tactique et psychologique.
Ces nouvelles dimensions de la menace, la brutalité des actions, la prééminence des frappes par surprise et la majoration du stress en raison de cette absence de contrôle de l’environnement, exercent une pression psychologique particulière sur le combattant, impactent fortement son intégrité morale et font que la souffrance n’attend pas la blessure.
En zone urbaine, la visibilité de la cible et des effets de son tir donnent une proximité avec la mort que le professionnalisme du militaire ne suffit parfois pas à sublimer. Un choc va provenir du décalage entre l’anticipation de l’évènement et la violence de la réalité.  C’est ainsi que naît une véritable mentalité de guerre où les interdits du temps de paix vont disparaître et où la promotion de la violence sera mise en avant. [La bataille a ainsi rapidement dégénéré en un combat sauvage dans lequel le slogan – pas de quartier – était appliqué des deux côtés[4] ].
…ENGENDRANT DE NOUVELLES CONTRAINTES MEDICALES…
Ces nouvelles situations d’exception ont en commun les particularités de la pathologie que l’on y rencontre, souvent lourde, nécessitant une prise en charge urgente, et les caractéristiques d’un environnement instable et changeant mais qui comporte toujours précarité, insécurité et danger.
La taille réduite des équipes combattantes, l’atomisation des unités et le cloisonnement du terrain compliquent le travail des équipes soignantes. Les évacuations sanitaires tactiques, en particulier par hélicoptère médicalisé sont délicates voire impossibles et sont ainsi souvent effectuées par voie routière, parfois avec retard alors que les premières minutes sont essentielles[5]. La phase de relève, comportant une mise en condition initiale permettant une attente, doit ainsi être réalisée par les combattants eux-mêmes. Dans de telles conditions, le brancardage est épuisant, hautement consommateur d’énergie et facteur de stress.
Par ailleurs, ces combats sont générateurs de fortes pertes psychologiques. Les jeunes combattants prennent conscience de la réalité des combats et du fait qu’ils peuvent mourir ; les plus anciens revivent les expériences douloureuses de leurs missions antérieures et peuvent, après plusieurs semaines de combat, s’avouer saturés de violence. Aussi, un soutien psychologique doit être mis en œuvre et la présence de psychiatres parfois requise.
Enfin, les combats vont s’accompagner de nombreux blessés dans la population civile. Les souffrances infligées aux populations, effets collatéraux « normaux » des combats, illustrent en effet aujourd’hui les effets recherchés par certains belligérants, voire les enjeux-mêmes des conflits. La présence de cette population au cœur des combats va impliquer une prise en charge particulière qui ne doit cependant pas obérer la qualité du soutien princeps apporté aux forces[6].
Le service de santé des armées doit soutenir l’action des combattants dans un esprit de solidarité et d’abnégation[7]. Dans la mise en œuvre de ce soutien médical, le personnel sanitaire qui participe, dans son domaine, à l’action de ses camarades au combat, va se trouver soumis aux mêmes contraintes psychologiques.
…ET DES CONFLITS ETHIQUES PARTICULIERS.
L’action du personnel sanitaire peut être déterminée par un impératif inconditionné qui s’impose de façon catégorique : sa conscience agit par devoir. Son action peut également être déterminée par une hypothèse qui lui impose un comportement, ce que l’on pourrait appeler aussi un impératif de prudence[8]. La déontologie n’est que la règle régissant son action au travers d’une valorisation juridique. Mais l’application de ces paradigmes n’est pas aussi simple et les nouvelles formes de guerre vont donner une acuité particulière aux conflits de devoirs que connaissait déjà le personnel sanitaire.
Les nouveaux types de belligérants et la cruauté particulière des combats vont mettre à mal les principes de non-discrimination dans les soins. Le personnel sanitaire sera partagé entre son devoir de soutenir l’action de ses camarades de combat et l’assistance qui est exigée de lui pour tout malade ou blessé, quel que soit son camp. Par ailleurs, ces nouveaux espaces conflictuels laisseront moins de place à l’aide médicale aux populations, dont la mise en œuvre se verra complexe. Pourtant, celle-ci devrait accompagner plus que jamais les modalités de l’action guerrière du fait de la présence même de la population civile au cœur des combats.
La nécessité accrue d’un renseignement opérationnel va se trouver confrontée aux exigences du secret médical. Le contexte d’isolement et de proximité étroite du personnel médical avec le commandement risque de fragiliser les conditions du respect de ce secret. Aussi, il importe que l’action médicale ne soit pas utilisée à d’autres fins que sanitaires, celle-ci ne pouvant tolérer aucune ambiguïté quant à son objet. Cette position peut paraître conflictuelle dans des situations de combat, mais doit rester la règle qui guide la conduite du personnel sanitaire[9].
Des engagements particuliers ont montré que les croix rouges étaient parfois des cibles de choix. Aussi, devant ce caractère nihiliste de quelques belligérants, certains membres du personnel sanitaire ont renoncé à cette « lisibilité » de l’emblème qui confère alors plus de risque que de protection. Parfois, c’est le commandement qui, pour des raisons opérationnelles, ordonne le camouflage de la Croix-Rouge des unités et véhicules sanitaires[10], voire requiert l’absence de port de l’emblème protecteur du personnel sanitaire permanent. Ces actions, bien comprises d’un point de vue opérationnel, sont de nature à altérer le statut de personnel protégé et de non-combattant du personnel sanitaire et risque de le faire glisser progressivement vers un état de combattant[11], ce qui serait contraire aux dispositions du droit international humanitaire et tactiquement discutable.
Ainsi, le lien étroit entre l’indépendance technique du service de santé des armées et sa subordination hiérarchique au commandement, est une pièce maîtresse de l’évolution du questionnement éthique des engagements actuels.
CONCLUSION
La majorité des questionnements liés aux conflits de devoirs abordés dans cette courte réflexion n’est pas spécifique des nouvelles formes de guerre, les entretiens entrepris lors de l’élaboration des textes du droit international humanitaire il y a plus de 50 ans les portant déjà en eux. On notera cependant un changement des conduites face aux recommandations des codes, ce qui autorise à parler d’évolution éthique.
L’étude de l’évolution de ces nouvelles conduites doit se faire au regard des invariants éthiques qui doivent trouver leur point d’ancrage dans la morale. C’est ce qui a poussé les armées à créer il y a quelques années un centre de recherche en éthique et à organiser les premières journées internationales d’éthique militaire. Dans cette formation du combattant sur l’éthique en opérations sont évoquées les notions de maîtrise de l’usage de la force, de respect de l’adversaire, de sens collectif et légitime du combat afin que chaque soldat ne fasse pas sa guerre mais la replace dans la perspective du droit qui l’encadre et dans la dimension éthique qui lui donne du sens. Il faut ainsi rechercher une préparation optimale à l’engagement et à la mission qui permet de réduire la charge de doute qui survient en situation.
En matière médicale, une assise déontologique doit être scellée car le temps de guerre ne justifie aucune dérogation à ses règles. Normative, elle doit ainsi permettre à chacun, face aux interrogations qui peuvent surgir dans sa pratique, de trouver les repères qui pourront dicter sa conduite dans le respect des engagements et des devoirs propres à sa profession. Mais cette règle écrite trouve ses limites tant les situations sont complexes. Des actions possibles vont s’opposer douloureusement au médecin parce qu’elles sont exigibles de la même manière avec la même intensité et qu’il ne peut les réaliser toutes deux. L’éthique médicale n’est donc pas un code absolu et universel qui s’exprimerait en tous lieux et en toutes circonstances[12]. Elle ne nous donne aucune réponse, bien au contraire : elle remet en cause et soulève le doute. Les comités d’éthique ne concluent d’ailleurs que sur des recommandations comme le fait le code d’éthique médicale internationale adopté par l’assemblée générale des Nations Unies. Mais qu’importe, car ce sont les questions qui font progresser les connaissances, pas les réponses. Le médecin doit donc admettre que sa décision éthique ne sera jamais parfaite, mais vulnérable, critiquable, toujours inconfortable et souvent traumatisante.

[1] MORIN H., La Défense, les hommes, la France. Défense nationale et sécurité collective. 2008 : 5-13.

[2] La déontologie des pratiques médicales dans les armées. Questions de Défense. La documentation Française, 2007, 203 pages.

[3] 26 blessés et 1 mort parmi le personnel sanitaire durant la FORPRONU.

[4] L’enfer de Grozny, Cahiers du RETEX ; CDEF.

[5] « Platinum ten minutes » du concept de soutien sanitaire américain.

[6] Le service de santé des armées a développé son concept d’aide médicale aux populations (AMP) dont le centre interarmées de concepts, de doctrines et d’expérimentations (CICDE) vient de se saisir.

[7] Instruction portant application du règlement de discipline générale.

[8] ETCHEGOYEN A., La valse des éthiques. Editions Pocket, collection Agora ; 1990.

[9] Le service de santé des armées est actuellement associé aux réflexions du centre interarmées de concepts, de doctrines et d’expérimentations sur le concept interarmées d’intelligence médicale.

[10] Autorisé par les conventions de Genève et faisant l’objet d’un STANAG.

[11] Cas des « Operational mentoring and liaison team » (OMLT) en Afghanistan.

[12] LAFONT B., L’éthique médicale dans un monde en bouleversement, CNOM, novembre 2006.

Par le médecin en chef Eric Darré

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